腰痛伴左下肢疼痛怎么办?腰痛伴左下肢疼痛病例分享

腰痛伴左下肢疼痛怎么办?腰痛伴左下肢疼痛病例分享

病历摘要

患者曹**,女,45岁,因"腰痛伴左下肢疼痛1+年"入院

现病史:患者1+年前无明显诱因出现腰部疼痛,性质呈阵发性酸胀痛,伴左下肢疼痛,以左侧臀部、左大腿及左小腿后外侧疼痛为主,久坐、劳累后症状加重,夜间平卧休息时加重,于华西医院诊断"不宁腿综合征、轻度焦虑"予助眠和抗焦虑药物治疗后症状可缓解,但停药后症状反复。再至我院外科住院治疗,诊断"植物神经功能紊乱(腰交感神经)",于疼痛科行腰部针刀治疗及腰交感神经阻滞术症状好转出院。出院后长期于疼痛科就诊,诊断"左臀肌筋膜炎、不安腿综合征、左腰三横突综合征、左髂胫束综合征",先后多次予腰臀部小针刀、腰交感神经阻滞术及自体血回输治疗,经治后症状可缓解,但约1周后反复。

既往病史

•手术史:2013年省医院"阑尾切除术"。

•其余无特殊。

体格检查

步入病房,腰椎生理曲度变浅,双侧腰肌僵硬;L3/4、L4/5、L5/S1左侧椎旁处压痛、叩痛明显,叩痛不伴下肢放射痛;左侧臀肌压痛明显,双骶髂关节处无明显压痛;腰部无活动痛,活动度正常。左直腿抬高试验(+-)、加强试验(-)、股神经牵拉试验(-)、仰卧挺腹闭气试验(+-)、屈颈试验(-)、梨状肌紧张试验(-)、"4"字试验(-)、屈髋屈膝试验(-)、拾物试验(-),背伸抗阻试验(-)。双侧肢端血循、感觉正常、一致。双下肢髌腱反射、跟腱反射存在;踝阵挛、髌阵挛及巴彬斯基征未引出。

实验室检查

血常规、凝血、肝肾功、电解质、血糖、血脂、风湿1、感染标志物、尿常规未见明显异常。

常规心电图检查(六通道):边缘心电图,窦性心律,窦性心律不齐,异常左偏电轴伪差。

外院腹部彩超:纵膈子宫畸形,宫颈腺囊肿,盆腔积液。

外院胸部CT:双肺纹理增多、增粗;2、右肺上叶局限气肿。

影像学检查

腰椎X:移行椎,骶椎腰化可能;腰椎退行性变。

图片

影像学检查

腰椎MRI:L5/S1椎间盘变性、轻度突出;腰椎轻度退行性变;骶管囊肿。

影像学检查

腰椎MRI:L5/S1椎间盘变性、轻度突出;腰椎轻度退行性变;骶管囊肿。

入院诊断

中医诊断:腰痛病,伤筋病,郁证

中医辨证:气滞血瘀

西医诊断:1、腰椎间盘突出伴神经根病

2、左侧臀肌筋膜炎

3、不宁腿综合征

4、轻度焦虑

初步诊疗计划

•血藤当归胶囊、祛风活络丸通络行气止痛

•郑氏舒活酊、丁桂活络膏外用

•腰部电针、推拿、中频、灸法、中药塌渍、牵引治疗

上级医师查房

患者经针灸、推拿等保守治疗后腰及左下肢疼痛明显缓解,但左下肢平卧时仍不适,夜间明显。唐流刚主任中医师查房后示:左下肢疼痛不适,虽然表现为腰5神经根支配区域症状,但平卧休息明显,影像学及神经根性症状不典型,患者查体可见左侧腰臀肌、髂胫束紧张、条索样变,压痛明显,予左侧腰及左下肢针刀治疗。出院时患者腰及左下肢疼痛缓解,平卧休息时左下肢偶有不适。

针刀治疗

另选择左侧臀中肌、阔筋膜张肌及髂胫束部位行针刀治疗,因涉及患者隐私不便图片展示。

•不宁腿综合征(RLS)是一种感觉运动障碍性疾病。

•不宁腿综合征(RLS),又称不安腿综合征,Willis‑Ekbom病(WED

),是临床常见的神经系统感觉运动障碍性疾病,其主要表现为强烈的

、几乎不可抗拒的活动腿的欲望,大多发生在傍晚或夜间,安静或休息

时加重,活动后好转。

•RLS严重影响患者的生活质量,尤其可导致失眠、抑郁和焦虑。

•RLS与神经-精神疾病、心脑血管疾病、肾脏疾病、营养代谢性疾病及妊

娠等存在明显的相关性。

发病机制

•(一)中枢神经系统铁缺乏或代谢障碍

•铁是多巴胺合成限速酶酪氨酸羟化酶的辅基和多巴胺D2受体的辅助因

子,参与脑内多巴胺合成、髓磷脂合成与能量生成、增加突触密度。铁

缺乏或代谢障碍可使脑黑质神经元受损,也可影响多巴胺系统功能。

•(二)中枢神经系统多巴胺功能紊乱

•多巴胺能功能障碍在RLS的发病机制中发挥重要作用,如纹状体以外区

域多巴胺能D2和(或)D3神经元逐渐缺失,多巴胺受体拮抗剂如甲氧

氯普胺可加重症状,而多巴胺D2和(或)D3受体激动剂可改善RLS临

床症状。

•诊断标准(诊断需同时满足A~C)

•A.有迫切需要活动腿部的欲望,通常伴腿部不适感或认为是由于腿部不适感所致,同时符合以下症状:

•①症状在休息或不活动状态下出现或加重,如躺着或坐着。

•②运动可使症状部分或完全缓解,如行走或伸展腿部,至少活动时症状缓解。

•③症状全部或主要发生在傍晚或夜间。

•B.上述症状不能由其他疾病或行为问题解释(如腿抽筋、姿势不适、肌痛、静脉曲张、下肢水肿、关节炎或习惯性踮脚)。

•C.上述症状导致患者忧虑、苦恼、睡眠紊乱,或心理、躯体、社会、职业、教育、行为及其他重要功能障碍。

•补充说明:

•(1)有时没有腿部不适感也存在活动腿的冲动。除腿部有时也会累及手臂及身体其他部位。

•(2)对于儿童,问诊时需要考虑到儿童的特殊表达用语,以及询问是否存在需要家人按摩肢体方可入睡的现象。

•(3)对于存在认知障碍的老年患者,需要考虑可能存在摩擦肢体的行为征象,如摩擦、按摩、揉捏腿部;过度的活动如踱步、坐立不安、抖动腿部、踢腿、在床上辗转反侧等,则有助于RLS的诊断。

•(4)当症状较严重时,活动可能不能明显缓解RLS症状,但问诊提示既往出现过通过活动可缓解的情况;

•(5)由于RLS症状严重、治疗干预引起症状恶化,此时在傍晚/夜间恶化可能并不明显,但问诊提示既往出现过傍晚/夜间加重的现象;

•(6)对于在某些遗传学或流行病学研究中,应用本诊断标准时去除C标准更为合适,但需作出明确说明。

•一、一般治疗

•(一)建议避免使用可能诱发RLS的药物

•(1)多巴胺受体拮抗剂,如酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、甲氧氯普胺及抗精神病药物;

•(2)抗抑郁药:三环类抗抑郁药、5‑羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素

及5‑羟色胺再摄取抑制剂等。

•(3)抗组胺药:苯海拉明等。

•(4)钙离子通道阻滞剂:硝苯地平、氨氯地平等。

•(二)推荐保持良好睡眠卫生习惯

•二、药物治疗

•(一)药物种类

•1.铁剂

•外周铁缺乏会进一步加重部分个体脑内某些区域的缺铁。相比其他治疗RLS的药物,铁剂更可能改善RLS脑内缺铁的病理生理状态。

•2.多巴胺受体激动剂

•(1)普拉克索。(2)罗匹尼罗。(3)罗替高汀。(4)吡贝地尔。

•3.多巴胺能制剂

•复方左旋多巴制剂(左旋多巴‐卡比多巴、多巴丝肼):左旋多巴是*早用于RLS治疗的多巴胺能药物。

•4.α2δ钙通道配体

•α2δ钙通道配体如加巴喷丁-恩那卡比、加巴喷丁、普瑞巴林均为多巴胺能疗法的替代治疗药物。

•5.阿片类受体激动剂

•目前有长效羟考酮‑纳洛酮缓释剂、羟考酮可有效改善RLS症状的相关研究。阿片类药物的耐受性好,出现恶化的可能性小。

•三、非药物治疗

•(一)适当体育锻炼

•可改善原发性RLS腿部不适症状,尤其是渐进式有氧运动训练。

•(二)物理疗法

•建议在每晚腿部不适症状发生前穿戴使用气动压缩装置;近红外光照疗法也可有效改善RLS严重程度;此外,建议临床可使用重复经颅磁刺激、重复经颅电刺激、振动垫等。

•(三)针灸疗法

•建议使用针灸疗法改善RLS症状及睡眠质量,取穴主要为合谷、太冲、足三里、三阴交、阳陵泉等位置。

•四、合并其他睡眠障碍及疾病

•(一)RLS合并其他睡眠障碍的治疗

•建议添加或换用短效GABA活性催眠药、α2δ钙通道配体治疗。

•(二)卒中后RLS

•卒中合并RLS的药物治疗,宜根据患者主要症状及严重程度采取个体化方案。*非麦角类多巴胺受体激动剂如普拉克索和罗匹尼罗治疗。

•(三)帕金森病(PD)合并RLS

•轻度RLS,建议改变生活方式;其他非药物治疗包括按摩、凉水澡或温水澡、体育锻炼、转移注意力等。